ทรงพระเจริญ
พระบาทสมเด็จพระปรเมนทรรามาธิบดี ศรีสินทรมหาวชิราลงกรณ มหิศรภูมิพลราชวรางกูร กิติสิริสมบูรณ์อดุลยเดช สยามินทราธิเบศรราชวโรดม บรมนาถบพิตร พระวชิรเกล้าเจ้าอยู่หัว
ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อม ขอเดชะ
ข้าพระพุทธเจ้า
ข้าพระพุทธเจ้า คณะผู้บริหาร ข้าราชการ และพนักงาน
องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านซ่ง อำเภอคำชะอี จังหวัดมุกดาหาร